건강보험 본인부담률 : 입원 진료비와 외래 진료비
환절기가 되면 병원에 갈 일도 많아지는데 이번 포스팅에서는 입원진료 시 진료비와 외래진료 시 진료비 각각을 나누어 상급병원과 종합병원, 일반병원 중 어느 병원에 가야 진료비 절감에 도움이 되는지 건강보험 진료비의 본인부담률을 비교하여 자세하 알아보겠습니다.
입원진료 시
환자의 상태와 입원 형태에 따라 다르게 적용됩니다.
- 일반환자의 경우, 요양급여비용(진료비)의 20%를 본인이 부담
- 식대 총액(기본식대 + 가산식대)의 50%가 환자 부담으로 계산됩니다. 계산 시 10원 미만 금액은 절사 됩니다.
1. 연령 및 특수 상황에 따른 부담률:
- 15세 이하 (2세 미만 영유아 제외): 5% 부담.
- 2세 미만 영유아: 면제.
- 자연분만: 면제.
- 고위험 임신부: 요양급여비용 총액의 10% 부담.
- 제왕절개 분만: 요양급여비용 총액의 5% 부담.
- 선택입원군 (요양병원 해당): 요양급여비용 총액의 40% 부담.
- 장기 기증자의 장기 적출: 요양급여비용 및 식대 전액 면제.
2. 특정 항목 및 본인부담률 차등 적용
특정 항목은 일반적인 본인부담률과 별도로 차등 적용됩니다
- 특수 장비 사용료: 외래 본인부담률에 따라 산정.
- 격리 입원료: 비용의 10% 부담.
- 16일 이상 입원 시: 16일~30일 입원 시 본인부담률이 5% 상향, 31일 이후부터는 10% 상향.
- 장기 입원이 불가피한 환자(예: F014), 보훈 대상자, 차상위 계층은 제외.
3. 선별급여 항목:
- 30%~90% 범위로 본인부담률이 적용됩니다.
- 예시: 한방 추나요법은 50% 또는 80% 본인 부담.
입원실 이용료 부담 기준
입원실 이용 시, 병원급에 따라 본인부담률이 다르게 적용됩니다:
상급종합병원
- 4인실: 해당 비용의 30% 부담.
- 2인실: 비용의 50%, 3인실: 비용의 40%.
종합병원
- 2인실: 비용의 40%, 3인실: 비용의 30%.
요양병원 및 한방병원
- 2인실: 비용의 40%.
- 3인실: 비용의 30% 적용.
기타 비용 부담 항목
- 원격협의 진찰료 자문료: 비용의 0% 부담, 자문료는 무료입니다.
- 상급종합병원 회송료: 비용의 0% 부담, 추가 부담 없이 회송료 면제.
결론
입원 진료 시 건강보험 진료비의 본인부담률은 환자의 연령, 입원 기간, 의료기관의 종류 및 특정 치료 항목에 따라 다양하게 적용됩니다. 환자와 가족들은 이러한 부담률 정보를 숙지하여, 의료비를 효과적으로 관리할 수 있습니다. 특히, 2세 미만 영유아 및 임산부에게는 요양급여비용이 면제되며, 고위험 환자 및 장기 기증자의 경우에는 혜택이 확대됩니다.
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외래 진료 시
1. 연령별 본인부담률
1세 이상 6세 미만의 일반환자는 요양급여비용의 70%를 본인이 부담합니다. 다만, 상급종합병원에서 진료를 받을 경우 진찰료 전액을 환자가 부담해야 하며, 보건기관에서 정액제를 적용받거나 약국 및 한국 희귀 의약품센터에서 직접 조제를 받은 경우에는 예외가 적용됩니다.
- 조산아와 저체중 출생아의 경우, 요양급여비용의 5%만 부담
- 난임 환자는 요양급여비용의 30%를 부담하며, 상급종합병원에서의 진찰료는 전액 부담
- 건강검진에서 확진을 받은 환자는 요양급여비용의 0% 부담(의원 및 병원에서만 해당).
예시
한 예로, 5세 환자가 상급종합병원에서 외래 진료를 받으면 진찰료 전액을 본인이 부담하며, 추가적인 요양급여비용은 70%를 본인이 내야 합니다. 이와 반대로, 같은 연령대의 환자가 조산아로 출생했다면 요양급여비용의 5%만 부담하게 됩니다.
2. 상급종합병원 외래 진료 본인 부담률
- 일반 환자는 진찰료의 100%와 요양급여비용의 60%를 부담
- 임신부는 요양급여비용의 40%를 부담
- 1세 미만 환자는 요양급여비용의 20%를 부담하며, 100원 미만 금액은 절사
예시
일반 환자가 상급종합병원에서 진료를 받을 경우, 진찰료는 전액 부담이며, 추가적으로 요양급여비용의 60%를 부담합니다. 임신부의 경우에는 요양급여비용이 40%로 경감됩니다.
3. 의약분업 예외 적용 환자
- 약값의 30%와 나머지 요양급여비용의 60%를 부담해야 합니다.
- 임신부의 경우, 약값의 30%와 나머지 요양급여비용의 40%를 부담합니다.
- 1세 미만 환자는 약값의 21%와 나머지 요양급여비용의 20%를 부담합니다.
예시
임신부가 의약분업 예외로 진료를 받는 경우, 약값의 30%를 부담하고, 추가로 나머지 요양급여비용의 40%를 부담하게 됩니다.
4. 종합병원 및 병원급 의료기관 본인 부담률
종합병원
- 일반환자는 요양급여비용의 50%를 부담
- 임신부는 요양급여비용의 30%를 부담하며, 1세 미만 환자는 15%를 부담
병원급 의료기관
- 일반환자는 요양급여비용의 40%를 부담
- 임신부는 요양급여비용의 20% 부담
- 1세 미만 환자는 10%를 부담
예시
1세 미만 환자가 병원에서 진료를 받을 경우 요양급여비용의 10%를 부담하며, 종합병원에서는 같은 연령대가 요양급여비용의 15%를 부담하게 됩니다.
5. 특수 항목 및 선별급여 본인부담률
- 특수재료 및 관련 행위료의 경우, 일반 환자는 20% 부담하지만, 6세 미만은 14%만 부담합니다.
- 선별급여 항목은 30%에서 90%까지 다양하게 본인부담률이 적용됩니다.
- 응급실 격리병상 격리관리료는 10% 부담.
- 18세 이하 아동의 치아홈 메우기: 비용의 10% 부담.
6. 기타 본인 부담 항목
- 한방 추나요법: 비용의 50% 또는 80%를 본인이 부담합니다.
- 원격협의진찰료 자문료 및 상급종합병원 회송료는 환자가 부담하지 않으며, **0%**로 책정됩니다.
결론
외래 진료 시 건강보험 진료비 본인부담률은 연령과 진료 항목, 의료기관의 종류에 따라 다르게 적용됩니다. 어린이, 임신부, 난임 환자, 1세 미만 환자는 본인부담금이 크게 경감되며, 특정 항목은 추가적인 경감 혜택을 받을 수 있습니다.
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